日本经验：外伤性低颅压综合征

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外伤性低颅压综合征

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日本神经外伤学会”外伤性低颅压综合征”工作组

日本大学医学部神经外科系神经外科学专业 前田刚

荏原病院影像科 井田正博

昭和大学医学部急救医学专业 有贺徹

日本大学医学部神经外科系神经外科学专业 片山容一

概述

低颅压综合征是由于某些原因导致硬脑膜或硬脊膜破裂，脑脊液流出至硬膜外致使脑脊液压力下降，以体位性头痛为主要症状的综合征。腰椎穿刺术后或脑室腹腔分流术后分流量过多时常出现低颅压综合征，神经外科医生对此综合征较熟悉。症状除体位性头痛外，还会出现因颅内压降低牵拉脑神经引起的各种其他症状，这些症状与外伤性颈椎病的慢性难治型（Barre-Lieou综合征）表现类似。

因此，从21世纪初开始,日本部分医生认为低颅压综合征是难治性外伤性颈椎病的病因，提倡统称此类疾病为“外伤性低颅压综合征（外伤性脑脊液减少症）”。然而，该定义不仅在医学上产生了外伤性颈椎病是否都属于低颅压综合征这样的误解，同时也造成了司法及行政工作上的混乱。为此，我们以日本神经外伤学会的“外伤性低颅压综合征”工作组及厚生劳动省科学研究基金项目“脑脊液减少症诊断及治疗的研究“为基础，尝试创立诊疗指南。

为使大家了解外伤性低颅压综合征的相关问题，下面就为大家详细介绍低颅压综合征的病理生理、症状、辅助检查、诊断及治疗。

低颅压综合征

蛛网膜下腔通过蛛网膜、硬膜与外界相隔，某些原因引起蛛网膜、硬膜破裂时，脑脊液持续或间断性流出至硬膜外，引起以体位性头痛为主的各种症状，这种病理生理改变被称为“低颅压综合征”。虽然“脑脊液减少症”可用于表示同样的病理生理改变，但不是所有脑脊液减少患者的颅内压都降低，因此命名“低颅压综合征”。血管扩张或硬膜下腔液体潴留可缓冲颅内压，这时颅内压测量值并不一定下降。一般认为，该病理生理改变最终是由于脑脊液漏出引起的，命名为“脑脊液漏”可能最合适，但通常情况下，脑脊液是不能渗出硬膜的。

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病因

具体病因不明，脑脊液漏的发病机制可能是硬膜囊薄弱，其破裂引起脑脊液漏出。多见于脊膜憩室或者Marfan综合征或Ehlers-Danlos综合征等结缔组织病的患者。脑脊液漏出多发生在颈椎-胸椎移行部位及胸椎，腰椎较少见。合并硬膜下血肿或多个部位漏出的并不少见,但预后一般较好。

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临床表现

最典型的临床症状是体位性头痛。根据头痛分类国际标准第2版（ICHD-Ⅱ）中“特发性低颅压性头痛”的诊断标准，表现为以起立时全头部钝痛（坐下或起立15分钟以内头痛加重）为主要症状，伴随颈部强直、耳鸣、听力下降、光敏感和恶心中的一项或以上，并且，在实施硬膜外自体血液补片（EBP）治疗后72小时以内头痛症状消失。体位性头痛的原因是起立时脑组织因重力作用下沉，脑膜或者脑表面的静脉窦等痛觉感受器被牵拉，或者颅内压下降引起代偿性脑血管扩张。头痛以外的其他症状则可能是颅内压降低牵拉脑神经诱发的。

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辅助检查

20世纪90年代初开始出现钆增强磁共振（MRI）,图像显示全硬脑膜弥漫性强化，该方法为无创性检查，可以代替腰椎穿刺并且避免造成新的脑脊液漏，因而被广泛应用。全硬脑膜弥漫性强化与脊椎静脉丛扩张对低颅压综合征的敏感度（检出率）较高。影像学检查发现脑脊液漏出的直接证据对于明确低颅压综合征的诊断必不可少。

图1 硬脑膜弥漫性强化及肥厚

a：T1加权像［自旋回波（SE）法］,可见硬脑膜弥漫性肥厚及连续性造影，上矢状窦及横窦（箭头）呈同等强度的造影，后颅窝的硬脑膜也呈现强化。

b：FLARE（与a在同一层面，高速SE法），肥厚的硬脑膜呈现高信号（箭头）。

目前还没有能确诊脑脊液漏出部位的影像学检查手段，CT脊髓造影空间分辨率高，而且是动态检查中精度最高的方法。但是，为筛查硬膜外漏出部位需全脊髓摄影，会造成射线量的增加。而且椎管内注入造影剂有一定的风险，是有创检查，作为筛查手段是不合适的。MR脊髓造影是无创的静态检查方法，但对脑脊液并无特异性，因此不能单独用于确诊脑脊液漏。

目前的方法是先通过MR脊髓造影或者放射性核素脑池造影检查发现可疑漏出部位，再行MRI-T2加权像（压脂像）及Gd造影T1加权像（压脂像）扫描，在水平位图像上仔细检查。

放射性核素脑池造影虽然可通过注射1次示踪剂后动态摄影，但因不能观察周围结构及局部解剖，所以不能单独作为脑脊液漏的确诊检查。放射性核素过早在膀胱内出现或者24小时后的早期清除可作为间接征象，但缺乏明确的判断标准，而且这也不是脑脊液漏的特异性表现。

图2 T1加权像：临床经过及硬脑膜造影效果

a：T1加权像（体位性头痛发病第3天）。硬脑膜弥漫性增强或肥厚。

b：T1加权像（第14天）。保守治疗后症状缓解，仍有典型的硬脑膜弥漫性增强及肥厚。发病短期内硬脑膜强化可不明显，如果症状典型，即使首次MRI未见增强也须复查。

图3 T1加权像：治疗前后的硬脑膜造影对比a：T1加权像（治疗前）。硬脑膜弥漫性增强。

b：T1加权像（血液补片治疗后）。症状改善，硬脑膜增强也随之消失。

图4 CT脊髓造影：脑脊液漏出（寰枢椎水平位影像）

造影剂漏出到硬膜外，造成高浓度潴留（箭头），但不能具体显示硬脊膜缺损的部位。

图5 MR诊断脑脊液漏出

a:MR脊髓造影（2D FSE法）。C1-C2水平的硬膜外高信号影（箭头及三角箭头）。

b:T2加权像（压脂像，C1-C2水平）。同MR脊髓造影所见，椎管内硬膜外（箭头）及椎管外（箭头）高信号。硬膜囊略狭窄。

c:造影T1加权像。椎管内硬膜外显著均一强化，箭头所示为静脉丛的静脉池显影。但有一部分未显影，为硬膜下水肿。椎管外高信号区域的未显影，为脑脊液漏出（三角箭头）。

d:同位素造影。同MR脊髓造影所见，造影剂向硬膜外漏出（箭头）。

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诊断

如前所述，低颅压综合征除体位性头痛之外还有多种临床表现。而且，头痛不明显的非典型病例也有报道，诊断困难的病例并不少见。临床症状具有主观性，因此辅助检査是确诊的必要手段，应结合前述的各项影像学检査的特征性表现进行诊断。虽然ICHD-II中描述“硬膜外自体血液补片（EBP）处理后头痛消失为特发性低颅压性头痛的诊断标准之一”，但是未明确脑脊液漏出部位而盲目实施补片往往起不到效果，不能以诊断为目的行硬膜外自体血液补片治疗。所谓的“硬膜外自体血液补片有效“，并不一定能诊断“脑脊液漏“。

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治疗

常见的治疗措施包括安静卧床、补液、给予咖啡因或者类固醇药物治疗、硬膜外生理盐水注射、硬膜外自体血液补片治疗、手术治疗等。仅仅通过安静卧床就可以缓解的病例并不少见，早期治疗应以安静卧床、补液等保守治疗为主。对未缓解的病例则可通过CT脊髓造影确定漏出部位后，行硬膜外自体血液补片等有创性治疗。硬膜外自体血液补片无效时，可通过手术治疗封闭脑脊液漏口。

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硬膜外自体血液补片（EBP）

20世纪60年代，EBP首次被报道用于治疗蛛网膜下腔麻醉后的头痛，报道指出EBP治疗能够有效缓解硬膜穿刺后头痛。硬膜外自体血液补片是在脑脊液漏出部位附近的硬膜外腔内缓慢注射10~20ml或0.3ml/kg新鲜自体血，其作用机制是注射的血液压迫硬膜，从而减少脑脊液漏出并使颅内压上升，以及注射的血液凝固后封闭漏出部位等。主要的副作用是注射部位疼痛不适，严重的副作用比较少见，但也有注射后颅内压急剧升高及频繁的注射加重症状的情况，治疗时应慎重。

外伤性低颅压综合征

1954年，Martelli首次提出了外伤性低颅压综合征（IHAT）这个名词。1968年笠部等首次提出低颅压综合征与颈椎挤压伤、挥鞭伤有关，33%的头部外伤患者及31%的挥鞭伤患者会出现颅内压下降，颅内压均降至110mmH?O以下。低颅内压本身并非特异性的病理生理改变，尤其对外伤性低颅压综合征而言，日本脑神经外伤协会进行的问卷调査显示，84%以上的医院没有诊治过该病，仅有少数的医院能够诊断外伤性低颅压综合征,日本对该病主要釆取重症监护治疗。

结合已有的文献报告，综合比较日本国内外报道的外伤性低颅压综合征的特征，日本的病例具有以下特点：

1.病例数多；2.一篇论文中的病例数多；3.个案报道少；4.女性患者占的比例大；5.交通事故受伤的比例高；6.大部分病例从受伤到确诊历时一年以上；7.脊髓液漏出部位以腰骶部占多数；8.临床表现以体位性头痛为主的占少数；9.Gd造影显示硬膜强化的病例数少；10.针对个案实施硬膜外自体血液补片治疗的次数较多；11.硬膜外自体血液补片治疗起效的病例数少；12.达到治愈的患者比例低。

其他国家报道的外伤性低颅压综合征，与特发性低颅压综合征相比，病例数少，但脑脊液的漏出部位、临床症状及检查相似，治疗效果较好，两者之间的病理生理及症状表现无明显差异。然而，日本报道的外伤性低颅压综合征，与特发性低颅压综合征差别明显，而且与其他国家的报道差别也较大。日本报道的病例数是其他国家的15倍，且出现体位性头痛及Gd造影硬膜强化等低颅压综合征特征性表现的仅占一半。其中，交通外伤导致的低颅压综合征患者几乎没有Gd造影硬膜强化。另外，与其他国家报道的病例相比，日本报道的病例中外伤导致脑脊液漏的漏出部位也完全不同。最值得注意的是治疗经过及预后，特发性低颅压综合征及其他国家报道的外伤性低颅压综合征的治疗效果较好，大部分都能治愈，而日本报道的外伤性低颅压综合征病例多预后不好。与其他国家相比，日本报道的病例数明显较多，而且低颅压综合征的特征性临床表现的阳性率低，可能是由于日本的神经外科医生更注重敏感性（=1-假阴性率），导致特异性（=1-假阳性率）降低。

前瞻性研究

日本神经外伤学会的“外伤性低颅压综合征”工作组，为明确外伤患者的典型症状实施了前瞻性研究（表1和图6）。1年内有23例报道，工作组专家同主治医生针对每个病例进行了商讨。结果，最终确诊为外伤性低颅压综合征的患者仅有4例。虽然确实存在外伤性低颅压综合征这样的病理生理改变，但是该病发生率极低，属于少见病。

表1低颅压综合征的诊断标准（日本神经外伤学会）

图6外伤性低颅压综合征诊断流程图（日本神经外伤学会）

确诊病例的特征，从外伤开始到出现症状时间为5.5±5.7天（平均值土标准差），从外伤到诊断时间为18.5±11.2天，两者时间都较短。4例中的3例，起立后15分钟以内出现典型的体位性头痛，所有的患者影像学检査均发现直接的脑脊液漏出部位。漏出部位在颈椎水平的有3例，颈胸椎移行部1例。所有病例均实施MRI检查，两例患者Gd造影MRI检查显示两侧对称性的弥漫连续性造影及硬膜肥厚。1例患者保守治疗后症状消失，认为已治愈。另外3例病人采取硬膜外自体血液补片治疗后效果良好。4例患者行保守治疗或者合并硬膜外自体血液补片治疗后全部治愈，预后良好。

确诊病例的治疗效果及预后均良好，这与其他国家报道的外伤性或特发性低颅压综合征无明显差异。未确诊病例给予输液、卧床休息等保守治疗或合并硬膜外自体血液补片的治疗后，治愈率较低，考虑这些病人可能存在低颅压综合征以外的病理生理改变。另外，硬膜外自体血液补片治疗只对影像学发现脑脊液漏出直接证据的患者有效，因此应将影像学发现脑脊液漏出部位作为硬膜外自体血液补片治疗的适应证。

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典型病例

下面是日本神经外伤学会关于“外伤性低颅压综合征“的前瞻性研究中的1例确诊病例的病例介绍。

症状：位体性头痛、鼻塞

受伤经过：小货车意外事故，3天后开始出现体位性头痛，每15分钟躺下休息一会儿后才能继续驾驶。

MRI:硬脑膜增厚且弥漫性强化，慢性硬膜下血肿，小脑扁桃体下垂，脑室狭窄。

颅内压：mmH?O

CT脊髓造影：颈部造影剂漏出。

同位素造影：颈部造影剂漏出。

治疗：卧床休息，输液2周后行硬膜外自体血液补片治疗。

预后：硬膜外自体血液补片治疗后第2天症状消失。

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病例分析

受伤早期出现体位性头痛，MRI显示硬脑膜增厚且弥漫性强化、慢性硬膜下血肿、小脑扁桃体下垂、脑室狭窄等直接证据。同位素造影与CT脊髓造影在相同部位诊断脑脊液漏出。颅内压下降至0mmH?O，自体血液补片治明显。诊断为外伤性低颅压综合征。

厚生劳动省科学研究基金项目“关于制定低颅压综合征诊疗标准的研究”的报告

本研究的目的是阐明低颅压综合征（脑脊液减少症）的临床表现及凭借科学的依据制定诊断标准，并且了解挥鞭伤所致低颅压综合征的比例。截至2010年，共报告病例100例,其中确认低颅压综合征16例。16例中5例为外伤性低颅压综合征，其中2例为交通事故外伤。有13例患者MRI增强扫描显示硬脑膜弥漫性强化，脑脊液漏出部位以颈胸椎移行部及颈椎水平多见。

小结

外伤及其他原因引起的低颅压综合征诊治比较混乱，其根本问题在于如何明确诊断。结合目前报道的该疾病的多样性表现，我们制定了特异性较高的诊断标准，希望能够提高诊断及治疗的准确率。另外，期待各医院能够进一步提高本病的诊疗水平以提高治愈率。

参考文献

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[2]井田正博：髄液圧症候群画像診断.神経外傷,30：30-37,2007.

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来源：神外世界