先天性晶状体不全脱位人工晶状体单襻固定术的改进

先天性晶状体不全脱位人工晶状体单襻固定术的改进

高莎莎 吕勇 杨琳 杨小笛

450000 郑州，郑州大学第一附属医院眼科

通信作者：吕勇，Email: lyong@zzu.edu.cn

DOI: 10.3765/cma.j.issn.2095-1477.2016.

【摘要】 目的探讨晶状体不全脱位人工晶状体 (IOL) 单襻缝线固定术的方法及其临床效果。 方法 回顾性分析先天性晶状体不全脱位27例（46只眼）。年龄4 ~ 48岁。脱位范围 2 ~ 3个象限，行晶状体吸出或超声乳化联合IOL植入术，单襻缝线固定IOL于脱位最严重处的睫状沟，另一襻植于囊袋内。在固定襻之前将脱位最严重处撕囊后剩余的周边部环形前囊，垂直于赤道部剪开一宽约30°~ 40°的前囊瓣并翻转平铺于松弛的残余悬韧带之前。术后随访3~6个月，观察视力、眼压、IOL位置及并发症等。 结果 46只眼中，42只眼（91.30%）手术顺利完成，术中无明显并发症；另4只眼（8.70%）术中玻璃体脱出，经前段玻璃体切除后完成手术。术后1个月视力0.05~0.25者3只眼（6.52%），0.3~0.5者18眼（39.13%），0.6~0.8者22眼（47.83%），1.0者3眼（6.52%），与术前的光感~0.25比较视力有明显提高，经秩和检验差异有统计学意义（Z=5.026, P=0.00）；术后5只眼（10.87%）眼压高于正常，局部应用降眼压药物后眼压恢复正常。术后随访均未见IOL明显偏位或倾斜，未见角膜内皮失代偿、玻璃体脱出或视网膜脱离等严重并发症。结论 先天性晶状体不全脱位施行此种改进的IOL单襻缝线固定术是安全有效的，在不使用囊袋张力环并且不进行IOL双襻悬吊的情况下也能防止IOL偏位倾斜，提高视力，而且简化了手术步骤，缩短了手术时间。

【关键词】 晶状体不全脱位，先天性；晶状体，人工；睫状沟固定术，单襻

基金项目：河南省科技厅攻关项目（142102310318）

基金项目：河南省卫生计生委医学科技攻关项目（201503056）

对晶状体不全脱位，通常根据晶状体脱位的范围及浑浊程度的不同，而采取不同的治疗方式，如晶状体囊内摘出术、经睫状体平坦部晶状体切除后人工晶状体睫状沟缝线固定术、前段玻璃体切除联合IOL悬吊术、前房型IOL植入术、虹膜夹型IOL植入术或联合囊袋张力环植入(capsular tension ring, CTR)术、IOL囊袋内植入联合囊袋张力环植入术等[1-3]。虽然这些手术方法具有一定的效果，但均存在着不同的缺点，例如：由于手术破坏了晶状体的后囊，术中容易发生玻璃体脱出及晶状体皮质或核坠入玻璃体等并发症，术后易发生IOL脱位或倾斜、角膜内皮失代偿及继发性青光眼等并发症[4-5]。作者改进了晶状体超声乳化联合IOL单襻睫状沟缝线固定术治疗先天性晶状体不全脱位，取得了较好的效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1 一般资料

2012年3月至2015年12月，本院眼三科白内障科第二治疗组收治先天性晶状体不全脱位（subluxation of lens) 27例（46只眼）。其中男16例（28只眼），女11例（18只眼）。年龄4 ~ 48岁，平均（17.12±7.40）岁。3例（5只眼）晶状体皮质轻度浑浊，其余24例（41只眼）晶状体未见明显浑浊但由于晶状体明显偏位或倾斜导致视力明显下降或伴有复视。脱位范围：2~3个象限。合并高度近视者18只眼。脱位原因：所有病例均为先天性晶状体不全脱位，均为悬韧带松弛而无明显断裂。无继发性青光眼、视网膜脱离或角膜水肿等并发症。

1.2 术前检查和准备

术前行眼压、眼底、屈光检查、角膜内皮镜及角膜地形图等检查，并以IOL master进行所需人工晶状体屈光度的测算。同时完善全身相关检查，排除手术禁忌证。3例（5只眼）术前三面镜检查见双眼周边视网膜变性，行视网膜激光光凝，然后以普拉洛芬滴眼液滴眼4次/d，1周后进行手术。其余病例术前未见异常。术前患者均签署手上知情同意书。此项研究经院伦理委员会批准。

术前3 d左氧氟沙星滴眼液及普拉洛芬滴眼液滴眼4次/d，术前1 d冲洗泪道，术前1 h复方托吡卡胺滴眼液滴眼1次/10 min，连续滴4次。

1.3 手术方法

儿童患者及不能配合局麻手术者行全身麻醉，成年患者行球后麻醉。做巩膜隧道切口宽约3 mm，切口尽量避开晶状体脱位的方位。同时于晶状体脱位最严重处（顶点）的角膜缘后做三角形巩膜瓣，前房内注入适量黏弹剂。环形撕囊：以1 ml注射器针头自制的截囊针，自晶状体脱位顶点的对侧前囊起瓣，撕囊至晶状体脱位顶点停止，再自前囊起瓣处开始行反方向撕囊，至晶状体脱位顶点汇合，撕下前囊片。水分离后行晶状体针吸术或超声乳化术。制作前囊瓣：在脱位顶点的两侧，相距30°~40°（1个钟点位或稍多），垂直于赤道部剪开剩余的周边环形前囊至赤道部，将此游离的周边前囊瓣翻转平铺于晶状体脱位最严重处悬韧带之前。使用长短针悬吊线（两针一线）的长针，自三角形巩膜瓣下角膜缘后 1 mm处进针入前房，于巩膜隧道切口处出针。将C型双襻折叠型IOL自推注器内向前推至完全露出一襻，并用巩膜隧道口端缝线在其膝部进行结扎，经推注器缓慢推送IOL入前房，同时轻拉三角形巩膜瓣端悬吊线；以调位钩小心将未置缝线的一襻放置于囊袋内，并调整IOL至正位，将三角形巩膜瓣端缝合一针。以注吸法置换出前房内黏弹剂，使前房形成，切口达水密；巩膜隧道切口及结膜切口无须缝合。

1.4 术后处理及随访

术后左氧氟沙星滴眼液及普拉洛芬滴眼液滴眼4次/d，醋酸泼尼松龙滴眼液滴眼，开始时4次/d，之后每周减少1次，妥布霉素地塞米松眼膏滴眼每晚1次。术后随访6~12个月，观察视力、眼压、IOL位置及并发症等。

1.5 统计学分析

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。等级资料采用秩和检验进行比较， 以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结 果

2.1 视力

术前患者视力（BCVA) 均低于0.3。所有患者术后1个月视力均有不同程度改善，全组视力由术前的光感～0.25提高至术后的0.05～1.0（表１），术后视力与术前比较差异有统计学意义（Z=5.026，P=0.00）。随访期间视力均稳定。

2.2 并发症

2.2.1 术中并发症: 术中未发生晶状体后囊破裂、悬韧带大量断裂、脱位范围扩大或前后房出血等并发症，仅见4只眼 (8.70%) 玻璃体脱出，经前段玻璃体切除术后，手术顺利完成。

2.2.2 术后并发症: 术后1 d高眼压5只眼（10.87%），最高达30 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），经降眼压滴眼液滴眼后眼压均在1周内恢复正常；前房炎症反应及角膜轻度水肿者9只眼（19.57%)，以醋酸泼尼松龙滴眼液及普拉洛芬滴眼液滴眼，2~3 d后恢复正常。随访期间未见IOL明显移位或倾斜，无角膜内皮失代偿、眼内炎、视网膜脱离或囊样黄斑水肿等并发症发生。

3讨 论

先天性晶状体不全脱位是由于悬韧带先天发育不良或松弛无力所致的一类眼病[6-7]。先天性晶状体不全脱位可单独发生，也可与一些全身综合征并发，如Marfan综合征、同型胱氨酸尿症、Marchesani综合征等[8]。由于晶状体的位置偏移和曲率的改变，常导致明显的屈光不正及单眼复视，进而引起严重的视力下降及弱视，严重者还可能引起继发性青光眼、脉络膜视网膜炎、慢性葡萄膜炎及视网膜牵引性病变等并发症[2,7]。目前多数医生选择晶状体切除联合前段玻璃体切除加IOL双襻缝线固定术，由于切除了晶状体后囊，虽可避免后发障的发生，但此种术式操作复杂，而且并发症较多，其中视网膜脱离的发生率达4%[9]。并且有研究表明马凡综合征的晶状体不全脱位者术后发生视网膜脱离的概率要比单纯晶状体不全脱位者明显增大[10-11]。Sewelam等[12]对经巩膜后房型人工晶状体缝线固定术的患者进行了术后观察，发现近45%的患者发生了IOL的偏中心。Kim[13]则报道了45例行经巩膜后房型人工晶状体缝线固定术的患者术后6例（13.3%）发生了虹膜夹持。CTR的出现对于晶状体不全脱位手术具有重要意义，但是CTR并不能复位因悬韧带不均匀所造成的晶状体的整体偏移，并且术后有可能出现CTR-IOL复合体脱位，从而导致手术失败[14]。本文作者吕勇等[15]曾采用人工晶状体囊袋内单襻缝线固定式对晶状体不全脱位进行了治疗，取得了较好的术后效果。在此基础上作者对此种手术方法进行了改进，用于治疗先天性晶状体不全脱位取得了良好效果。

经过对病例的临床观察，本文作者发现先天性晶状体不全脱位与多数继发性晶状体不全脱位不同：大多数先天性晶状体不全脱位的悬韧带并无明显的大量断裂，多见的是悬韧带松弛或极少部分断裂，这种情况下晶状体无明显向前或向后倾斜。作者即由此得到启发，对27例（46只眼）先天性晶状体不全脱位者，采用晶状体吸出或超声乳化联合IOL单襻睫状沟固定法并对其进行了改进。此法无需植入囊袋张力环也不必进行IOL双襻缝线固定，只需对IOL单襻进行悬吊，在此基础上对撕囊后剩余的前囊进行了改进。由于晶状体的不全脱位，使脱位最严重处的前囊在撕囊后撕囊口的边缘恰处于瞳孔区，加上残余晶状体上皮细胞的增生可能会影响术后视觉质量，作者对此加以改进，在固定襻之前将脱位最严重的1~2个象限的环形撕囊后剩余的周边部环形前囊，垂直于赤道部剪开一个前囊瓣并翻转此瓣平铺于松弛的悬韧带前，在保护了囊袋的天然屏障作用并减少对眼后段骚扰的同时，避免了撕囊口边缘对术后视觉质量的影响。本术式缩短了眼内操作的时间，降低了术中及术后远期并发症的发生。本组所有患者术后视力均明显提高，IOL位正，无移位或倾斜，也无IOL脱位等严重并发症发生。有报道称IOL悬吊术后最常见的并发症是IOL的倾斜，尤其在单襻悬吊术后[16]。而本研究术后观察IOL均无明显倾斜，术中保留囊袋因而有足够的囊袋支持可能是很重要的原因之一。由于晶状体不全脱位患者往往眼内情况复杂，且手术过程中可能出现各种意外情况，故对术者要求较高，需要丰富的经验及精湛的技巧，同时仍需术前对患者进行仔细检查，术中术后时能准确恰当处理各种并发症。

作者认为进行先天性晶状体不全脱位手术时，应注意以下几点：（1）术前仔细进行裂隙灯显微镜检查、眼压及眼底检查，排除其他伴发的严重眼病，如青光眼和视网膜脱离等。并应充分散瞳检查晶状体脱位范围及悬韧带情况。（2）本手术方法适合脱位范围是不超过270°者，悬韧带松弛或小部分断裂，并且晶状体后表面基本上保持冠状位者；不适用于悬韧带大部分断裂、晶状体严重向后或向前倾斜者。（3）手术切口尽量远离悬韧带松弛或断裂部位，减少术中玻璃体自切口脱出的可能性；术中进行撕囊时，起点应避开晶状体脱位处，可起自晶状体脱位顶点的对侧，撕囊至脱位顶点时，可再次自起始点行反方向连续撕囊，直至顶点处汇合。（4）术中吸出晶状体皮质时尽量采用低负压低灌注，以免因前房涌动而扩大脱位的范围；如出现玻璃体脱出，可根据脱出量进行处理，前房的少量丝状玻璃体，可以用囊剪剪除；如不能完全剪除，则行前段玻璃体切除。（5）但如果同时出现晶状体后囊破裂及悬韧带大部分断裂、脱位范围扩大等情况时，则须及时改变手术方式。本组未出现此情况。（6）术中充分利用黏弹剂，植入IOL时更要注意使用足量黏弹剂，避免推送及旋转时划破后囊或造成悬韧带断裂，致使脱位范围扩大。（7）选择C型襻折叠型IOL，悬吊IOL单襻时于膝部进行结扎，不可过松或过紧，注意与对侧襻对称，保证其位置居中。此外，本组术后视力恢复不理想者，多由于弱视所导致，因此，先天性晶状体半脱位应及早发现及早治疗，并且术后应积极进行弱视矫正训练。

治疗先天性晶状体不全脱位有多种手术方法，但不论何种方法都需要术者有丰富的临床经验及精湛的手术技巧，同时应充分了解患者病情，制定合适的治疗方案。本文作者对IOL单襻睫状沟缝线固定术进行改进，将前囊膜放射状切开翻覆于松弛的悬韧带上，治疗先天性晶状体半脱位取得了较好效果，为治疗先天性晶状体不全脱位的手术治疗提供了另一种选择。

参考文献：略

来源：选自医学空间战略合作伙伴《中华眼外伤职业眼病》杂志，转载请标明出处！

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