急诊、住院、手术、重症治疗、麻醉、输血全程、全面要求对患者进行病情评估。现就我院“患者病情评估”工作做如下规定：
病情评估的定义：是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、病情严重程度、全身状况等作出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。
病情评估的意义：通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗方案提供依据和支持，降低医疗风险。
重点范围：医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。评估包括：住院病 人病情评估、营养评估、住院病人住院期间再评估、手术后评估、出院前评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者、高龄患者的病情评估。
患者评估的项目：包括入院病情评估、营养状况评估、心理状态评估、治 疗、手术效果评估、出院前情况评估、生存质量测定量表等。
评估标准与内容：主要采用APACHE评分软件、《患者病情判断和评分》 PPT讲座内容、《患者病情判断和评分表》等。
时限要求：普通住院患者入院72小时内完成入院病情评估、营养状况评 估；急危重症患者立即评估；住院超过一周病员，第8日进行住院病人再次评估；手术后患者48小时内手术后评估；出院患者完成出院前评估。
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评估项目 |
评估人 |
时限要求 |
评估内容 |
记录文件 |
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门急诊入院前评估 |
首诊医师 |
入院前 |
整合患者基本情况、辅助检查结果做出初步诊断，符合入院条件，初步诊疗方案；病情危重程度评估 |
门急诊病历；抢救登记本 |
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入院后初步评估 |
病房医师 |
入院2 小时内 |
初步诊断、基本检查项目、治疗方案、饮食要求、护理等级、注意事项 |
入院记录、首次病程记录 |
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病房护士 |
入院2 小时内 |
患者基本情况、生理、社会、身体、疼痛、心理、跌倒坠床风险、营养、功能、接受健康教育能力、特殊人群 |
住院患者评估表 |
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住院过程中的再评估 |
病房医师 |
住院过程中 |
（不限于）症状及体征的变化、各项检查结果的判断与分析、患者对治疗的反应、诊断是否需要修正、下一步诊疗安排、医患沟通内容、患者满意度等。 |
病程记录 |
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病房护士 |
住院过程中 |
心理、跌倒坠床风险、压疮风险、静脉留置针穿刺部位评估、患者疼痛评估、导管相关感染评估 |
护理记录 |
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转科、转院前评估 |
病房医师 |
转科、转院前 |
诊断、转科转院原因、时机、转运方向、转运方法、转运风险及注意事项、转科转院前的医患沟通 |
转出记录、出院记录、会诊记录、谈话记录 |
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营养评估 |
病房医师 |
住院过程中 |
较大手术前后的患者、禁食禁水三天及以上的患者、严重器质性疾病的患者、低体重婴幼儿 |
病程记录 |
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手术前患者评估 |
病房医师 |
手术前24小时 |
手术准备是否充分、手术前检查是否齐全、检查结果是否回报、是否有手术指征、手术计划与术前诊断、术者资质、手术审批、知情同意、预估费用、手术切口清洁程度、ASA分级、手术持续时间、术后防范并发症措施 |
术前小结、手术风险评估表 |
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手术前麻醉评估 |
麻醉医师 |
手术前24小时 |
诊断、手术方式、麻醉方式、麻醉可能发生的风险、麻醉前医患沟通 |
麻醉前访视记录、麻醉同意书 |
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术中生命体征评估 |
麻醉医师 |
手术全过程 |
麻醉过程中生命体征、用药、用药效果 |
麻醉记录单 |
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巡回护士 |
手术全过程 |
麻醉过程中生命体征、用药、用药效果、患者心理状态 |
麻醉护理记录单 |
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出院前患者评估 |
病房医师 |
出院前一天或出院当天 |
诊断、在院检查的阳性发现、出院前情况、是否符合出院标准、出院医嘱、随访复诊计划 |
出院记录 |
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跌倒 |
病区护士 |
患者入院时 |
预防跌倒评估表各项内容 |
护理文书 |
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压疮 |
病区护士 |
患者入院时 |
压疮危险因素评估表各项内容 |
护理文书 |
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药物不良反应 |
门急诊护士、病区护士 |
发生时 |
时间、临床表现、生命体征、药物名称、用药医嘱 |
护理记录 |
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输血不良反应 |
病区护士、病区医师 |
发生时 |
时间、临床表现、生命体征、输血成分、输血量 |
护理记录、病程记录 |
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院内感染 |
病区医师 |
发生时 |
时间、临床表现、生命体征。检验化验结果 |
病程记录 |
来源：医学顾事
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