儿童期不良经历对中国老年人自评健康的影响研究

伴随着我国《健康中国行动（2019—2030年）》等的颁发，全生命周期健康影响因素零级预防等策略得到进一步深入研究，该策略强调以人的生命周期为主线，在生命早期就开始干预老年疾病的可能影响因素[1，2]。在18岁以前经历的创伤或压力性事件，通常被称为儿童期不良经历（adverse childhood experiences，ACEs），主要包括身体虐待、情感忽视、家庭功能障碍三大方面[3]。ACEs对成年后的精神和身体健康有着长期的负面效应，经历过ACEs的人群在成年后更易罹患心血管疾病和抑郁等[4，5]。自评健康是客观的健康状态和主观的健康认知的综合结果，是预测全因死亡率的有效因子[6，7，8]。老年期自评健康的影响因素众多，如心血管代谢疾病、共病数量、社会经济地位等[9，10]。还有研究者探索了ACEs和优质经历对成年后自评健康的影响，发现在不良家庭环境中成长有过ACEs的研究对象可以通过儿童期优质经历，如接受更多的教育或者获得更多童年同伴关系的支持，来减少家庭功能障碍对成年后自评健康的负面影响[11，12]。可见，已有研究证实了部分维度的ACEs与自评健康间的相关性，但是所有维度的ACEs与老年群体自评健康的关联程度仍待更深层次地挖掘和研究。因此，本研究拟以中国健康与养老追踪调查（China Health and Retirement Longitudinal Study，CHARLS）数据库为样本来源，观察我国老年人群的自评健康水平，探讨各类ACEs事件对老年人自评健康的影响，为构建健康老龄化社会提供科学支持。

1　对象与方法

1.1　研究对象

本研究开展时间为2021年10月，使用的数据来自CHARLS 2014年和2018年调查。CHARLS是由北京大学中国社会科学调查中心于2011年对我国450个村庄（或社区）的≥45岁居民启动的面对面调查，每两年进行一次随访。该项调查通过北京大学伦理委员会的审核（伦理编号：IRB00001052-11015），所有受访对象均已签署书面知情同意书。本研究通过剔除自评健康、ACEs、年龄、经济水平、教育程度缺失者和年龄<60岁者，筛选出符合条件的老年人共7 579例。

1.2　观察指标

因变量为自评健康（分类等级变量），受访对象对自身当前身体健康状况进行自我评价。本研究将等级”极好””很好””好”重新定义为好，等级”差””很差”定义为差。

自变量为受访对象回忆儿时经历过的ACEs。根据国际通用的ACEs评估量表[13]，从CHARLS问卷的家庭信息部分提取受访对象17岁以前经历的创伤压力性事件，包括父母离婚、父母暴力、家人物质依赖（包括父母吸烟、饮酒、赌博、吸毒）、父母抑郁、家人违法监禁、父母残疾、成长环境危险、童年孤独、童年饥饿、霸凌，事件发生则定义为1，从未发生则定义为0，所有条目得分加总后得出ACEs分数为0~10分。≥4件ACEs（≥4分）通常被认为高危组[14，15]，1~3件ACEs（1~3分）为低危组，零ACE为参照组。

综合考量已有相关研究[9，16]和研究目的，提取出的协变量包括年龄、性别、受教育程度、居住地点、经济水平。在本次调查中受访对象的收入来源多变且不稳定，比如房屋拆迁获得即时补贴等非持续性收入，因此本研究以过去1年的日常生活支出作为经济水平变量的内容，更能反映受访对象的实际经济生活状态。变量名称及赋值说明见表1。

1.3　统计学方法

采用Stata 16.0软件进行数据清洗、处理和分析。计量资料以频数和百分比表示；两组等级资料组间比较采用Wilcoxon两样本秩和检验，三组等级资料组间比较采用Kruskal-Wallis H检验。采用有序Logistic回归模型分析ACEs分组和ACEs种类对自评健康的影响，估计比值比（OR）和95%置信区间（95%CI）。采用得分检验和Wald检验验证有序Logistic回归模型的平行性假设。以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　研究对象一般资料

7 579例研究对象中，年龄60~69岁3 858例（50.90%），≥70岁3 721例（49.10%）；男3 736例（49.29%），女3 843例（50.71%）；其他一般资料见表2。

2.2　研究对象自评健康状况和ACEs情况

7 579例研究对象中，分别有1 672例（22.06%）、4 474例（59.03%）、1 433例（18.91%）自评健康状况为好、一般、差；1 922例（25.36%）经历过≥4种ACEs（高危组），5 283例（69.71%）经历过1~3种ACEs（低危组），374例（4.93%）未经历过ACEs（零ACE组）。1 570例（20.72%）老年人自评健康为好，仍然遭遇≥1种ACEs。发生率最高的ACEs是童年饥饿〔5 751例（75.88%）〕，其次是家人物质依赖〔4 159例（54.88%）〕；发生率较低的ACEs是父母离婚〔57例（0.75%）〕、家人违法监禁〔150例（1.98%）〕、父母暴力〔388例（5.12%）〕。

2.3　不同特征研究对象自评健康状况比较

不同年龄、性别、居住地点、ACEs种类（父母离婚、父母暴力、父母抑郁、父母残疾、成长环境危险、童年孤独、童年饥饿、霸凌）、ACEs分组的研究对象自评健康状况比较，差异有统计学意义（P<0.05）；不同受教育程度、经济水平、ACEs种类（家人物质依赖、家人违法监禁）的研究对象自评健康状况比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.4　ACEs分组对自评健康状况影响的单因素有序Logistic回归分析

以自评健康状况为因变量，ACEs分组为自变量，构建单因素有序Logistic回归模型。结果显示，低危ACEs组导致更差的自评健康等级是零ACEs组的1.358倍〔95%CI（1.110，1.663）〕，高危ACEs组导致更差的自评健康等级是零ACEs组的2.151倍〔95%CI（1.735，2.667）〕，见表3。平行性检验结果显示：得分检验结果χ2=5.24、P=0.073，Wald检验结果χ2=5.22、P=0.074，提示平行性假设成立，即各回归方程相互平行，有序Logistic回归模型成立。

2.5　各类ACEs子变量对自评健康状况影响的有序Logistic回归分析

模型1以自评健康状况为因变量，以Wilcoxon两样本秩和检验中有统计学意义的父母离婚、父母暴力、父母抑郁、父母残疾、成长环境危险、童年孤独、童年饥饿、霸凌为自变量，进行有序Logistic回归分析。结果显示父母离婚、父母暴力、父母抑郁、父母残疾、成长环境危险、童年孤独、童年饥饿、霸凌均是自评健康状况的影响因素（P<0.05）。父母离婚的研究对象在老年时期自评健康更差的概率比父母未离婚的高出68.5%；父母暴力的研究对象在老年时期自评健康更差的概率比父母没有暴力的高出24.6%；父母抑郁的研究对象在老年时期自评健康更差的概率比父母没抑郁的高出63.6%；父母残疾的研究对象在老年时期自评健康更差的概率比父母没残疾的高出67.3%；在危险环境中成长的研究对象在老年时期自评健康更差的概率比安全环境成长的高出46.2%；童年孤独的研究对象在老年时期自评健康更差的概率比童年没有孤独的高出49.3%；童年饥饿的研究对象在老年时期自评健康更差的概率比没有经历过饥饿的高出23.3%；研究对象童年遭遇霸凌比未经历霸凌者，在老年自评健康更差的概率高出20.4%（表4）。

模型2以自评健康为因变量，以父母离婚、父母暴力、父母抑郁、父母残疾、成长环境危险、童年孤独、童年饥饿、霸凌分别作为自变量，以Wilcoxon两样本秩和检验中有统计学意义的个体特征变量（包括年龄、性别、居住地点）为协变量，进行有序Logistic回归分析，校正后的结果与模型2类似。模型1和模型2的得分检验和Wald检验结果均显示P<0.05，提示有序Logistic模型斜率相等，通过平行性假设检验。

3　讨论

本研究探索了17岁以前的ACEs与老年时期自评健康的关联，研究结果显示儿童青少年时期经历的创伤事件能影响个体老年时期健康的自我评价，ACEs数量越多，则自评健康越差，其中父母离婚、父母暴力、父母抑郁、父母残疾、成长环境危险、童年孤独、童年饥饿、霸凌是老年自评健康的独立危险因素。

ACEs是儿童成长过程中承受的创伤或压力事件，比如目睹家庭或社区暴力、遭遇虐待、家庭困难等，其发生率在各个国家均有差异[14，17]。本研究中发生率最高的ACEs是儿童时饥饿，而一项国外研究显示父母离婚是发生率最高的ACEs[14]。ACEs中父母物质依赖的构成比也各不相同，本研究中主要表现为父母吸烟，国外的调查结果是父母酗酒[14]。这些高频ACEs事件呈现出国情差异和时代特色，可能与不同的社会经济水平和文化因素有关。同时，ACEs与整个社会都息息相关，当前国外新型冠状病毒肺炎疫情导致的ACEs（比如父母健康问题和因病致贫）在低收入家庭中的发生率明显增加[18]，这也给了我国一定警示，需要及时地向患有新型冠状病毒肺炎的家庭儿童/青少年提供心理干预和健康管理。ACEs的另一项特征是容易在不良家庭中累积发生，比如一个儿童会同时承受父母精神障碍、家庭暴力和遭遇身体/情感虐待等不良事件[17]。这与本研究发现基本一致，调查对象中经历≥4种ACEs者占比高达25.36%，并且高危ACEs组导致更差的自评健康风险概率高于低危ACEs组。由此可见，尽可能减少ACEs的累积发生，可以明显改善自评健康结局。

自评健康可以充分反映真实的身体和心理健康状态、健康危险行为和预测全因死亡率[7，19]，其影响因素非常宽泛，包括年龄、生活方式、身体和心理健康、家庭与社会的支持、社会经济地位等[20，21]。本研究探讨各个ACEs事件对中国老年人群自评健康的影响，结果显示父母方面的精神、躯体障碍能明显降低个体对其老年时期健康的自我评价。有研究认为父母精神和躯体功能障碍可能同时通过疾病遗传易感因素和健康认知来降低子女的自评健康，并随着子女年龄的增长，逐步降低其自我健康评价[8]。童年孤独是老年自评健康的独立危险因素。因此关注儿童/青少年的身体健康和情感需求，减少孤独感，可能有助于改善成年后的自评健康，这也与在中国开展的一项研究结果有相似之处，其认为家庭亲人的情感与经济支持可以明显提高个体的自评健康结局[19]。本研究结果显示，童年饥饿对自评健康有负性影响，可能与其导致老年时期的心血管疾病、抑郁、认知障碍和衰弱综合征有关[22，23]。童年时遭遇霸凌会即刻对童年时期健康产生消极评价[24]，并进一步延伸至老年时期。总体而言，老年人自评健康状况不容乐观，需要多措并举，将干预措施提前到生命早期，减少ACEs事件的发生率。

本研究尚存在以下不足：（1）ACEs国际量表里规定受访者为18岁以内的人群，但是本研究使用的CHARLS数据库只调查了受访者17周岁以前的经历，会遗漏少量潜在的ACEs样本；（2）由于ACEs和自评健康的相关影响因素众多，本研究中可能还有少量的潜在变量未被发现；（3）ACEs是受访者对过去经历的回忆，可能受当前现状的影响，存在一定的回忆偏倚，未来需要在我国开展前瞻性ACEs研究。

综上所述，本研究认为父母间关系、父母身体和精神的健康、安全的成长环境、充足的食物保障有着长远的影响，与老年时期自评健康明显相关，需要社会更多地关注ACEs，提高老年自评健康结果，促进健康老龄化。

本文无利益冲突。

志谢：感谢北京大学国家发展研究院和北京大学中国社会科学调查中心提供CHARLS数据。

参考文献略

本文来源：陆伟伟, 陆志辉, 黄怡茗, 吴晓琼, 付腾飞, 张键. 儿童期不良经历对中国老年人自评健康的影响研究[J]. 中国全科医学, 2022, 25(25): 3101-3106.（点击文题查看原文）

来源：中国全科医学